Guide des droits et des démarches administratives

VOS DROITS ET DÉMARCHES : Conciliateur de l'assurance maladie : comment y recourir ?

Le conciliateur de l'assurance maladie examine les litiges nés entre les caisses d'assurance maladie et les usagers. Il peut également aider les usagers dans la pratique du parcours de soins (choix du médecin traitant, coordination des soins).

Qui peut le saisir ?

Tous les usagers du régime général de l'Assurance Maladie.

Quand le saisir ?

Saisine directe

Vous pouvez saisir directement le conciliateur si vous vous trouvez dans l'un des cas suivants :

  • Vous estimez être victime d'un refus de soins

  • Votre réclamation concerne vos relations avec un médecin (par exemple, vous ne parvenez pas à désigner un médecin traitant ou vous avez des difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants)

Par contre, le conciliateur ne peut pas intervenir si vous avez déjà saisi une juridiction (Tribunal des affaires de sécurité sociale, Tribunal du contentieux de l'incapacité).

Saisine en dernier recours

Vous pouvez saisir le conciliateur uniquement après avoir saisi votre caisse dans les cas suivants :

  • La réponse de la caisse ne vous satisfait pas

  • Vous n'avez pas reçu de réponse de la part de votre caisse

À savoir : saisir le conciliateur ne vous empêche pas de faire un recours auprès de la Commission de recours amiable ou du Défenseur des droits.

Comment le saisir ?

Il faut écrire au conciliateur et adresser le courrier à votre caisse d'assurance maladie. Certaines caisses proposent d'adresser la réclamation au conciliateur par mail ou prévoient un accueil téléphonique, pour plus d'informations, contactez votre caisse.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

À savoir : un accusé de réception est systématiquement envoyé à l'usager.

Comment est traitée la demande ?

Le conciliateur étudie votre demande. Il n'a pas vocation à trancher un litige, mais à établir ou rétablir une communication entre la caisse et vous. Il peut ainsi expliquer la décision contestée et proposer à la caisse une décision qui mettrait fin au différend.

À savoir : la conciliation ne se substitue pas aux autres voies de recours, pré-contentieuses et contentieuses, et n'interrompt pas le délai de prescription. En revanche, la saisine d'une juridiction met fin à la procédure de conciliation.

Voir aussi

Pour en savoir plus

Les informations de cette fiche ne sauraient préjuger de l'examen individuel de votre situation par l'administration compétente.
Modifié le 14/02/2017
source www.service-public.fr